Première demande d'APA à domicile premiere-demande-d-apa-a-domicile <p>Ce formulaire permet d'effectuer une primo-demande d'Allocation Personnalis&eacute;e d'Autonomie (APA) pour soi ou pour un tiers.</p> APA, primo, première, autonomie, social premiere-demande-d-apa-a-domicile false true false false true false false false false false Santé / Social Test des formulaires du catalogue 346 page 322 comment 323 page 38 title validation summary 246 item True liste_pers_en_charge validation summary listings none radio Pour moi-même Pour un proche (parent, conjoint, autre) Pour mon ou ma protégé(e) True False False 39 file django form_var_liste_pers_en_charge == "Pour un proche (parent, conjoint, autre)" True Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. mandat validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 249 comment django form_var_liste_pers_en_charge == "Pour un proche (parent, conjoint, autre)" 250 item django form_var_liste_pers_en_charge == "Pour un proche (parent, conjoint, autre)" or form_var_liste_pers_en_charge == "Pour moi-même" True mesure_protection validation summary none radio Oui Non False False False 290 item django form_var_mesure_protection == "Oui" or form_var_liste_pers_en_charge == "Pour mon ou ma protégé(e)" True source_mesure_protection validation summary none radio Une personne physique Un organisme de tutelle True False False 292 page django form_var_liste_pers_en_charge == "Pour mon ou ma protégé(e)" and form_var_source_mesure_protection == "Une personne physique" or form_var_source_mesure_protection == "Une personne physique" and form_var_mesure_protection == "Oui" 49 title validation summary 247 item True type_mesure_protection_personne validation summary none radio Sauvegarde de justice Tutelle Curatelle False False False 268 subtitle validation summary 310 item True civilite_mesure_protection_personne validation summary none radio Madame Monsieur False False False 132 string True prenom_mesure_protection_personne validation summary grid-1-2 newline none True 44 string True nom_mesure_protection_personne validation summary grid-1-2 none True 43 string False Chiffres ou lettres uniquement num_voie_mesure_protection_personne validation summary grid-1-4 newline none regex [a-zA-Z0-9-éèà ]+ True 269 string True adresse_mesure_protection_personne validation summary grid-3-4 none True 270 string False Si nécessaire, indiquer toute information complémentaire concernant cette adresse. cpl_adresse_mesure_protection_personne validation summary grid-1-1 none True 314 string True cp_mesure_protection_personne validation summary grid-1-4 none regex ^[0-9]{5}$ True 271 string True ville_mesure_protection_personne validation summary grid-3-4 none True 272 string True telephone_mesure_protection_personne validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 273 email True courriel_mesure_protection_personne validation summary grid-1-2 newline none 274 file True Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. jugement_mesure_protection_personne validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 276 page django form_var_liste_pers_en_charge == "Pour mon ou ma protégé(e)" and form_var_source_mesure_protection == "Un organisme de tutelle" or form_var_source_mesure_protection == "Un organisme de tutelle" and form_var_mesure_protection == "Oui" 267 title validation summary 278 item True type_mesure_protection_organisme validation summary none radio Sauvegarde de justice Tutelle Curatelle False False False 41 string False nom_mesure_protection_organisme validation summary grid-1-2 newline none True 42 string False Chiffres ou lettres uniquement num_voie_mesure_protection_organisme validation summary grid-1-4 newline none regex [a-zA-Z0-9-éèà ]+ True 263 string True adresse_mesure_protection_organisme validation summary grid-3-4 none True 264 string False Si nécessaire, indiquer toute information complémentaire concernant cette adresse. cpl_adresse_mesure_protection_organisme validation summary grid-1-1 none True 315 string True cp_mesure_protection_organisme validation summary grid-1-4 none regex ^[0-9]{5}$ True 265 string True ville_mesure_protection_organisme validation summary grid-3-4 none True 266 string True telephone_mesure_protection_organisme validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 45 email True courriel_mesure_protection_organisme validation summary grid-1-2 newline none 47 file True Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. jugement_mesure_protection_organisme validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 48 page 4 title validation summary 251 item True age_sup_60 validation summary none radio Oui Non False False False 5 title validation summary 124 item True aide_hors_dpt_courant validation summary none radio Oui Non False False False 122 item django form_var_aide_hors_dpt_courant == 'Oui' True --- dpt_hors_dtp_courant validation summary none list False False False 129 item True aide_actp validation summary none radio Oui Non False False False 123 item True aide_mtp validation summary none radio Oui Non False False False 125 item True aide_pcrtp validation summary none radio Oui Non False False False 126 item True aide_menage validation summary none radio Oui Non False False False 127 page django form_var_age_sup_60 == "Non" or form_var_aide_actp == "Oui" or form_var_aide_mtp == "Oui" or form_var_aide_pcrtp == "Oui" or form_var_aide_menage == "Oui" django False Il ne vous est pas possible de finaliser la demande d’APA à domicile. 35 title validation summary 36 comment 61 page 11 title validation summary 15 item True civilite_demandeur validation summary listings none radio Madame Monsieur False False False 21 string True prenom_demandeur validation summary listings grid-1-3 newline none True 16 string True ou nom marital pour les femmes mariées ou veuves nom_demandeur validation summary listings grid-1-3 none True 12 string False nom_naissance_demandeur validation summary listings newline grid-1-2 none True 17 item True nationalite_demandeur validation summary none radio Française U.E. Hors U.E. False False False 20 item django form_var_nationalite_demandeur == "Française" True --- departement_naissance_demandeur validation summary listings grid-1-2 newline none list False False False 341 comment django form_var_nationalite_demandeur == "Française" 346 string django form_var_nationalite_demandeur == "Française" True lieu_naissance_demandeur validation summary grid-1-2 newline none True 19 date True Format souhaité : jj/mm/aaaa date_naissance_demandeur validation summary listings grid-1-2 newline none False True False 18 file True Veuillez télécharger le justificatif d'identité du demandeur ou le titre de séjour en cours de validité pour les demandeurs de nationalité hors U.E. Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. piece_identite_demandeur validation summary grid-1-2 newline none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 24 file True Veuillez télécharger le RIB (relevé d'identité bancaire) ou RIP (relevé d'identité postal) du demandeur. Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. rib_demandeur validation summary grid-1-2 newline none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 13 title validation summary 25 string False Chiffres ou lettres uniquement num_voie_demandeur validation summary grid-1-4 none regex [a-zA-Z0-9-éèà ]+ True 26 string True adresse_demandeur validation summary grid-3-4 none True 27 string False Si nécessaire, indiquer toute information complémentaire concernant cette adresse. cpl_adresse_demandeur validation summary grid-1-1 none True 316 string True cp_demandeur validation summary grid-1-4 none regex ^[0-9]{5}$ True 28 string True ville_demandeur validation summary grid-3-4 none True 29 string True Téléphone principal fixe ou portable. Numéro de téléphone français uniquement. telephone_demandeur validation summary grid-1-2 user _phone regex ^(0|\+33)(\(0\))?[1-9]([-. ]?[0-9]{2}){4}$ True 30 string False Autre téléphone fixe ou portable. Numéro de téléphone français uniquement. autre_telephone_demandeur validation summary grid-1-2 none regex ^(0|\+33)(\(0\))?[1-9]([-. ]?[0-9]{2}){4}$ True 32 email True courriel_demandeur validation summary listings grid-1-2 newline none 309 title validation summary 54 string True Numéro à 15 chiffres sans espace ni tiret. nir_demandeur validation summary grid-1-2 newline nir-fr True 56 item True --- situation_familiale_demandeur validation summary listings grid-1-2 newline none list Célibataire En concubinage Divorcé/ Séparé Marié/ PACS Veuvage False False False 58 page django form_var_date_naissance_demandeur|age_in_years < 60 django False Il ne vous est pas possible de finaliser la demande d’APA à domicile. 59 title validation summary 60 comment 37 page 338 title validation summary 326 date True Format souhaité : jj/mm/aaaa date_arrivee_adresse_actuelle validation summary listings grid-1-2 newline none False True False 328 item True Choisissez dans cette liste type_adresse_demandeur validation summary listings none list au domicile occupé depuis plus de 3 mois au domicile occupé depuis moins de 3 mois à une résidence autonomie au domicile d'un particulier accueillant familial agréé à un EHPAD False False False 31 item django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis plus de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" True demandeur_proprietaire_domicile validation summary listings none radio Oui Non False False False 327 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" True nom_accueillant validation summary listings grid-1-2 newline none True 329 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" True prenom_accueillant validation summary listings grid-1-2 none True 330 string django form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" True nom_residence_etablissement validation summary listings grid-1-2 newline none True 331 title django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" validation summary 332 date django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" True Format souhaité : jj/mm/aaaa date_arrivee_adresse_precedente validation summary listings grid-1-2 newline none False True False 339 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" False Chiffres ou lettres uniquement num_voie_adresse_precedente validation summary listings grid-1-4 newline none regex [a-zA-Z0-9-éèà ]+ True 333 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" True adresse_precedente validation summary listings grid-3-4 none True 334 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" False Si nécessaire, indiquer toute information complémentaire concernant cette adresse. cpl_adresse_precedente validation summary listings grid-1-1 none True 335 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" True cp_adresse_precedente validation summary listings grid-1-4 none regex ^[0-9]{5}$ True 336 string django form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile occupé depuis moins de 3 mois" or form_var_type_adresse_demandeur == "à une résidence autonomie" or form_var_type_adresse_demandeur == "au domicile d'un particulier accueillant familial agréé" or form_var_type_adresse_demandeur == "à un EHPAD" True ville_adresse_precedente validation summary listings grid-3-4 none True 337 page django form_var_situation_familiale_demandeur == "Marié/ PACS" or form_var_situation_familiale_demandeur == "En concubinage" 93 title validation summary 100 item True civilite_conjoint validation summary none radio Madame Monsieur False False False 101 string True ou nom marital pour les femmes mariées ou veuves nom_conjoint validation summary grid-1-2 none True 94 string False nom_naissance_conjoint validation summary grid-1-2 newline none True 95 string True prenom_conjoint validation summary grid-1-2 newline none True 96 date True Format souhaité : jj/mm/aaaa date_naissance_conjoint validation summary grid-1-2 newline none False True False 98 item True nationalite_conjoint validation summary none radio Française U.E. Hors U.E. False False False 97 item True --- habitation_conjoint validation summary grid-1-2 newline none list Dans le même domicile que le demandeur Dans un domicile différent de celui du demandeur Dans un EHPAD False False False 135 page 137 title validation summary 139 item True nombre_aidants validation summary listings none list Aucun aidant 1 aidant 2 aidants False False False 299 subtitle django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" validation summary 301 item django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True civilite_aidant_1 validation summary none radio Madame Monsieur False False False 138 string django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True nom_aidant_1 validation summary grid-1-2 none True 166 string django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True prenom_aidant_1 validation summary grid-1-2 newline none True 169 string django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True telephone_aidant_1 validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 189 date django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True Format souhaité : jj/mm/aaaa date_naissance_aidant_1 validation summary grid-1-2 newline none False True False 148 item django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True --- lien_aidant_1 validation summary grid-1-2 newline none list Enfant Petit-enfant Voisin Autre False False False 152 string django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" and form_var_lien_aidant_1 == "Autre" True lien_aidant_autre_1 validation summary listings grid-1-2 none True 324 items django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True aide_aidant_1 validation summary none Courses Ménage Aide à la préparation ou à la prise de repas Sorties Gestion administrative Autres checkboxes 0 0 False True False 154 item django form_var_nombre_aidants != "Aucun aidant" True duree_aidant_1 validation summary none radio 1 heure par mois Plus d'une heure par mois 1 heure par semaine Plus d'une heure par semaine 1 heure par jour Plus d'une heure par jour Autre False False False 157 subtitle django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" validation summary 302 item django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True civilite_aidant_2 validation summary none radio Madame Monsieur False False False 142 string django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True nom_aidant_2 validation summary grid-1-2 none True 145 string django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True prenom_aidant_2 validation summary grid-1-2 newline none True 147 string django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True Numéro français à 10 chiffres commençant par 0 et saisi sans espace ni tiret. telephone_aidant_2 validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 151 date django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True Format souhaité : jj/mm/aaaa date_naissance_aidant_2 validation summary grid-1-2 newline none False True False 149 item django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True --- lien_aidant_2 validation summary grid-1-2 newline none list Enfant Petit-enfant Voisin Autre False False False 153 string django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" and form_var_lien_aidant_2 == "Autre" True lien_aidant_autre_2 validation summary listings grid-1-2 none True 325 items django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True aide_aidant_2 validation summary none Courses Ménage Aide à la préparation ou à la prise de repas Sorties Gestion administrative Autres checkboxes 0 0 False True False 285 item django form_var_nombre_aidants == "2 aidants" True duree_aidant_2 validation summary none radio 1 heure par mois Plus d'une heure par mois 1 heure par semaine Plus d'une heure par semaine 1 heure par jour Plus d'une heure par jour Autre False False False 286 page 111 title validation summary 112 item True suivi_par_medecin validation summary listings none radio Oui Non False False False 340 string django form_var_suivi_par_medecin == "Oui" True nom_medecin validation summary grid-1-2 none True 113 string django form_var_suivi_par_medecin == "Oui" True telephone_medecin validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 115 string django form_var_suivi_par_medecin == "Oui" True commune_medecin validation summary grid-1-2 newline none True 114 comment django form_var_suivi_par_medecin == "Oui" 116 page django form_var_type_mesure_protection_personne != "Tutelle" or form_var_type_mesure_protection_organisme != "Tutelle" 172 title validation summary 162 comment 120 item True nombre_personnes_a_contacter validation summary listings none list Aucune personne à contacter 1 personne à contacter 2 personnes à contacter False False False 306 subtitle django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" validation summary 307 item django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" True civilite_contact_1 validation summary grid-1-2 none radio Madame Monsieur False False False 164 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" True nom_contact_1 validation summary grid-1-2 newline none True 144 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" True prenom_contact_1 validation summary grid-1-2 newline none True 146 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" True telephone_contact_1 validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 150 item django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" True --- lien_contact_1 validation summary listings grid-1-2 newline none list Enfant Petit-enfant Voisin Autre False False False 342 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter != "Aucune personne à contacter" and form_var_lien_contact_1 == "Autre" True lien_contact_autre_1 validation summary listings grid-1-2 none True 343 subtitle django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" validation summary 308 item django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" True civilite_contact_2 validation summary none radio Madame Monsieur False False False 176 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" True nom_contact_2 validation summary grid-1-2 newline none True 167 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" True prenom_contact_2 validation summary grid-1-2 newline none True 168 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" True telephone_contact_2 validation summary grid-1-2 newline none regex ^([0-9]|\+[0-9]{2,3} ?)(\([0-9]{1,3}\))?[0-9]([-. ]?[0-9]{2}){3,6}$ True 190 item django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" True --- lien_contact_2 validation summary listings grid-1-2 newline none list Enfant Petit-enfant Voisin Autre False False False 344 string django form_var_nombre_personnes_a_contacter == "2 personnes à contacter" and form_var_lien_contact_2 == "Autre" True lien_contact_autre_2 validation summary listings grid-1-2 none True 345 page 214 title validation summary 258 item True proprietaire validation summary listings none radio Oui Non False False False 215 comment django form_var_proprietaire == "Oui" 216 file django form_var_proprietaire == "Oui" True Uniquement si le demandeur a au moins un bien immobilier. Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. taxe_fonciere_1 validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 217 file django form_var_proprietaire == "Oui" False Uniquement si le demandeur a au moins deux biens immobiliers. Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. taxe_fonciere_2 validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 219 file django form_var_proprietaire == "Oui" False Uniquement si le demandeur a au moins trois biens immobiliers. Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. taxe_fonciere_3 validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 218 page 191 title validation summary 192 file True Veuillez télécharger toutes les pages (recto-verso) du dernier avis d'imposition du demandeur. Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. avis_imposition validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 200 page 204 subtitle validation summary 202 comment 206 item True nombre_biens_mobiliers validation summary listings none list Aucun 1 2 3 False False False 298 subtitle django form_var_nombre_biens_mobiliers != "Aucun" validation summary 311 string django form_var_nombre_biens_mobiliers != "Aucun" True type_bien_mobilier_1 validation summary grid-1-2 newline none True 207 string django form_var_nombre_biens_mobiliers != "Aucun" True Veuillez indiquer un montant valeur_bien_mobilier_1 validation summary grid-1-2 none regex ^\d*$ True 208 subtitle django form_var_nombre_biens_mobiliers == "2" or form_var_nombre_biens_mobiliers == "3" validation summary 313 string django form_var_nombre_biens_mobiliers == "2" or form_var_nombre_biens_mobiliers == "3" True type_bien_mobilier_2 validation summary grid-1-2 none True 209 string django form_var_nombre_biens_mobiliers == "2" or form_var_nombre_biens_mobiliers == "3" True Veuillez indiquer un montant valeur_bien_mobilier_2 validation summary grid-1-2 none regex ^\d*$ True 211 subtitle django form_var_nombre_biens_mobiliers == "3" validation summary 312 string django form_var_nombre_biens_mobiliers == "3" True type_bien_mobilier_3 validation summary grid-1-2 none True 210 string django form_var_nombre_biens_mobiliers == "3" True Veuillez indiquer un montant valeur_bien_mobilier_3 validation summary grid-1-2 none regex ^\d*$ True 212 page 222 title validation summary 223 item True demande_carte_invalidite validation summary listings none radio Oui Non False False False 224 item True demande_carte_stationnement validation summary listings none radio Oui Non False False False 225 comment 226 page 227 title validation summary 228 item True autorisation_transmission_ps validation summary none radio Oui Non False False False 229 item True autorisation_transmission_cr validation summary none radio Oui Non False False False 230 page 232 title validation summary 233 comment 234 file False Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. document_supplementaire_1 validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 235 file False Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. document_supplementaire_2 validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 236 file False Les formats de fichier autorisés sont PDF, JPEG et PNG. document_supplementaire_3 validation summary none 1 application/pdf|image/jpeg|image/png 5 Mo False False default 237 text False Vous avez la possibilité de nous communiquer toute information que vous jugerez utile pour l'instruction de votre dossier APA. commentaire validation summary grid-1-1 none plain 284 page 238 comment 240 bool True accepte_cg_apa validation summary none 241 Administrateur fonctionnel